Definition schwerwiegender chronischer Erkrankungen

Nach § 62 SGB V müssen schwerwiegend chronisch kranke Menschen maximal 1% ihrer Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für Zuzahlungen ausgeben - im Unterschied zu den sonst üblichen 2 %. Die seit Anfang diesen Jahres gültige Richtlinie, wann ein Mensch eine schwerwiegende chronische Erkrankung hat, wurde stark überarbeitet und am 22.01.2004 neu beschlossen. Die neue Definition im Überblick:

Eine Krankheit ist dann schwerwiegend chronisch, wenn sie wenigstens ein Jahr lang mindestens einmal im Quartal ärztlich behandelt wurde. Die Dauerbehandlung wird von der Ärztin / dem Arzt bescheinigt.

und

1. eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 vorliegt. Als Beleg gilt der amtliche Bescheid.
2. ein Grad der Behinderung (GdB) oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 % vorliegt. Dabei müssen GdB oder MdE in Zusammenhang mit der Krankheit stehen, wegen der die ärztliche Behandlung jedes Quartal nötig war. Als Beleg für GdB oder MdE gilt der amtliche Bescheid.
3. eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich ist, ohne die eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die Krankheit zu erwarten ist. Die Einschätzung, ob dies so ist, nimmt dabei der Arzt oder die Ärztin vor. Diese/r stellt auch eine entsprechende Bescheinigung als Beleg für die Krankenkasse aus.

Die Regelung c) dient dazu, dass Menschen, die in keiner Pflegestufe sind oder keinen Schwerbehindertenausweis haben, trotzdem als schwerwiegend chronisch kranke Menschen anerkannt werden können, wenn sie in einer vergleichbaren Situation sind.

Um als Mensch mit einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung von der Krankenkasse anerkannt zu werden, benötigen Sie also den Beleg für die Dauerbehandlung und einen Beleg für a), b) oder c). Danach trifft die Krankenkasse anhand der Richtlinien die Entscheidung, ob Sie zu den schwerwiegend chronisch kranken Menschen zählen.

Brigitte Faber

Den genauen Text entnehmen Sie bitte der Richtlinie, die hier heruntergeladen werden kann.